עניים וחולים

הבדיחה אומרת שעדיף להיות עשיר ובריא מאשר עני וחולה. אבל כמו שאומרים באנגלית, joke is on us. למה? אם תקראו עד הסוף, תבינו.

***

אם יעשו משאל רחוב שבו ישאלו האם הממשלה צריכה לקחת בחשבון שיקולים כספיים כשזה נוגע לחיי אדם, אני מניח שהרוב יענו: מה פתאום! הרי כולנו גדלנו על ערכי ה"כל המקיים נפש אחת וגו'." גם מעבר לתגובה ה"ערכית", אי אפשר להאשים אנשים שחושבים ככה. הרי בשביל כמעט כל בן אדם, החיים שלו שוים כמו כמעט כל רכושו (ה"כמעט" הראשון הוא בגלל שיש אנשים שמעדיפים לא לחיות וה"כמעט" השני הוא בגלל שלאנשים בדרך כלל איכפת גם מהיורשים שלהם). כלומר, אם הבררה היא בין למות בסיכוי גבוה או לשלם הרבה כסף, רוב האנשים יסכימו ש"כסף הוא לא שיקול". ואכן, אין שימוש לכסף של העולם הזה בעולם הבא.

אבל התשובה עשויה להשתנות אם נוריד את ההסתברות למוות: כשהברירה היא בין למות בהסתברות נמוכה או לשלם סכום כסף נמוך, אנשים כבר יעשו חישובי כדאיות ולא ימהרו לשלוף את הארנק. פתאום, כסף הוא כן שיקול. עובדה, רוב האנשים לא קונים מכוניות עם כל אביזרי הבטיחות האפשריים (יש מי שיעדיף להוציא אותו כסף על צבע מטאלי או ספוילר). לא כולם יקנו ביטוחי בריאות מקסימליים שמכסים כל צורך רפואי או ילכו לרופא הכי טוב שהם מסוגלים לממן בשביל כל פרוצדורה רפואית שיש בה איזשהו סיכון. ויש אפילו אנשים שילכו לחוף ים לא מוכרז כדי לחסוך כמה שקלים של כניסה לחוף מוסדר.

אז נחזור לשאלה שהטרדנו בה עוברי אורח. אנשים שומעים את השאלה ועושים אקסטרפולציה מהמקרה הודאי של עצמם – אם אני מוכן לשלם כמעט כל סכום כדי לחיות אז הממשלה צריכה להיות מוכנה לשלם כמעט כל סכום כדי שאדם כלשהו יחיה. אבל זו לא ההקבלה הנכונה. לבן אדם בודד באמת אין הרבה ערך לכסף אחרי שהוא מת. אבל המדינה צריכה להמשיך לשרת את שאר אזרחיה גם כשאזרח כלשהו מת.

בקורסי מדיניות ציבורית מלמדים את מה שמובן מאליו לכל כלכלן – המדינה, כדי לקבוע סדרי עדיפויות, חייבת לשים תג מחיר על חיי אדם. למי שיש קושי רגשי עם זה, יכול לחשוב על זה בצורה הסתברותית: זה לא שהמדינה לא מוכנה לשלם 100 מיליון שקל כדי להציל חיי אדם בודד, אלא היא לא מוכנה לגבות 10 שקלים מכל אזרח כדי להקטין את הסיכוי של אותו אזרח למות ב- 0.00001%- אולי גם האזרח לא היה מוכן לשלם סכום זה מכספו הוא. נכון, זה אולי לא מאד אינטואיטיבי, ולא נורא כשעוברי אורח נופלים בכשל הזה. אבל כשמקבלי החלטות נופלים בו, זו כבר יכולה להיות בעיה. נחזור לזה בהמשך.

***

מן המפורסמות הוא שנטל המיסוי בישראל כלל אינו נמוך, אבל גם לא מהגבוהים בעולם. ברבות מהמדינות האירופאיות הסוציאל-דמוקרטיות שיעור גביית המיסים (שבדרך כלל נמדד יחסית לתוצר המקומי) הוא גבוה יותר. אבל אל תרוצו לבזבז את ההכנסה הפנויה הנוספת הזאת. מבחינת האזרח, מה שחשוב הוא לא כמה שקלים יש לו בכיס בסוף היום אלא מה כוח הקניה של אותם שקלים. לכן מחירים יקרים שקולים למיסים יותר גבוהים.

בהסתכלות הזאת, רמת המיסוי הלא כל כך גבוהה היא אשליה. למשל, מדינות מערביות בדרך כלל תומכות באופן ישיר בחקלאים (דבר שמעלה את המיסים). מדינת ישראל, במקום זאת, נותנת לחקלאים מקומיים הגנה מתחרות ומחשיפה ליבוא ואלא מעלים את המחירים – כנראה ביותר מהעלות של סובסידיה שתשיג אותה תועלת. גם המימון של חגיגות חוסר יעילות ומשכורות מנופחות במונופולים ממשלתיים – חברת חשמל, רשות שדות התעופה, נמלים – מתגלגל על יוקר המחיה ולא על המיסים, אך ההשפעה היא דומה. לא חסרות דוגמאות. ונחזור גם לזה.

***

לקראת סוף תקופת עבודתי ברשות התחרות מוניתי כחבר בועדה פנים-ממשלתית להגברת הפריון במסחר ובשירותים. במסגרת עבודת הועדה, נפגשנו עם גופים עסקיים רבים, החל מבעלי עסקים קטנים וכלה בחברות ענק. בכל פגישה שמענו סיפור אחר סיפור על רגולציות בטיחותיות חונקות ולעיתים משוללות כל הגיון – למשל על כך שצריך לחכות חודשים רבים לקבל תקינה על צעדים שבאופן מובהק משפרים בטיחות או על יבוא מוצרים שמשדרגים בטיחות לעומת גרסאות קודמות. ולא צריך להיות חבר בועדה פנים-ממשלתית כדי לדעת שזה המצב. בפעם הבאה שמישהו עושה בשבילכם קייטרינג תשאלו אותו על כל הרגולציות הבריאותיות שקייטרר בישראל צריך לעמוד בהן – אבל רק אם אתם לא ממהרים, כי זה יקח הרבה זמן (למשל, נאמר לי שכל קונדיטוריה צריכה שתי מקלחות). עמידה בכל הרגולציות כשלשונן כנראה כל כך בלתי אפשרית, שזה הופך כמעט כל עסק כזה לסוג של עבריין, השאלה היא רק מה מידת העבריינות.

המרחק בין רגולציות יתר ויוקר המחיה הוא קצר מאד. יש ערוץ השפעה ישיר – רגולציה מעלה עלויות של פירמות, ואלו מגולגלות לצרכנים, או שהיא מעכבת כניסת מוצרים ותהליכים חדשים. אבל חשוב להבין שיש גם ערוץ השפעה עקיף – רגולציה מקשה באופן לא פרופורציונלי על עסקים קטנים, ואם היא חונקת אותם בטרם עת הם לא יהפכו לאלטרנטיבות תחרותיות לפירמות הגדולות.

***

אבל הרי קריטי שתהיה רגולציה שתשמור על בריאות הציבור, תימנע הונאות, תגשר על בעיות אינפורמציה, וכדומה. אז איך יודעים שיש רגולציית יתר? יש רגולציות שעל פניהן חסרות הגיון לחלוטין אבל אלו כנראה לא הרוב. לגבי רגולציות עם הגיון מסוים, למי שלא מצוי בפרטי התחום הספציפי קשה מאד להעריך אם הרגולציה מוצדקת. אבל בכל זאת, יש כמה אינדיקציות חזקות לעודף רגולציה.

קודם כל, אפשר לעשות השוואה בינלאומית. יש עדויות רבות לרגולציות בישראל שאין כנראה במקומות אחרים (שתי מקלחות בכל קונדיטוריה?). וזאת עובדה שמוצרים שעומדים בתקנים של אירופה, ארה"ב, יפן, דרום קוריאה, אוסטרליה ועוד ארצות עדיין צריכים לעבור בדיקות תקינה מקיפות כדי להימכר גם בישראל. איך מצדיקים את הפער מהעולם? כששואלים זאת מקבלים שתי תשובות. התשובה המקובלת לגבי מוצרים היא ש"לכל ארץ יש מאפיינים שונים". זה יכול להיות אקלים שונה או הרגלים שונים של צרכנים, וזה לא מאפשר אימוץ אוטומטי של תקן זר, נניח אירופי או אמריקאי (דוגמא ששמעתי: באירופה תמיד אופים פיצות קפואות בעוד שבישראל הורים שולחים אותם כמו שהם לילדים לבית ספר, ולכן צריך תקנים יותר מחמירים לכמות החידקים המותרת). לגבי שירותים, התשובה שתמיד מקבלים היא שבישראל "אין משמעת ואין מערכת אכיפה אפקטיבית". לכן, באופן פרדוקסלי, צריך הוראות עוד יותר מפורטות (איך בדיוק צריך לטפל בפיצה) ואי אפשר להסתפק בקביעת יעדים כלליים (כמות החיידקים המותרת בפיצה). אולי.

אבל אולי הרגולציה היותר אקטיבית פשוט משקפת ערך שונה לחיי אדם בישראל לעומת ארצות אחרות? כלומר, אולי הטרייד אוף בין הכמות הנצרכת לבין סיכון בריאותי נוטה בישראל יותר לכיוון הבריאות וחיי אדם? למשל, במלונות בחו"ל אין בדרך כלל חובה שיהיה מציל בכל בריכת שחיה כמו שיש בישראל. אז אולי, בהשוואה לאחרים, אנחנו מוכנים לשלם מחיר יקר יותר למלון כדי לסכן פחות את ילדינו? על פניו, אי אפשר לשלול הסבר כזה. אבל אם חופרים קצת בתהליך קבלת ההחלטות בישראל בעינייני רגולציות בריאות פרטניות, אז מבינים שמאד סביר שזה לא כל הסיפור. לא ארחיב על זה יותר מדי, ואני גם לא מומחה בתחום. אבל בכל זאת פגשתי כמה וכמה מהאנשים שעוסקים ברגולציות האלו ועלו כמה דברים שמצביעים על כך שלא סביר שהם אמת עושים את האיזונים נכון.

ראשית, הרגולטורים לעיתים פשוט לא רואים כ"הגדרת תפקידם" לדאוג ליוקר המחיה אלא רק לבריאות הציבור.

שנית, גם אם ראו בזה את תפקידם, אין להם את ההכשרה המתאימה לעשות את האיזונים ואין גוף להתיעץ איתו - במיוחד כשמדובר ברגולציות קימות ולא בחדשות. (גם אם היה גוף כזה, כמעט אף רגולטור לא אוהב להתיעץ בגופים ממשלתיים אחרים.)

שלישית, התמריצים האישיים של הרגולטורים נוטים בברור לכיוון הקטנת סיכונים – אם הם יקלו ברגולציה ויוקר המחיה ירד, הם לא יקבלו על זה מדליה. אבל אם חו"ח מישהו ייפגע בגללם, הם יסתכנו בכך שיאשימו אותם, יגישו נגדם תביעה אזרחית, או אפילו תביעה פלילית (פרשת רמדיה הפכה לסמל ותמיד מוזכרת בהקשר זה).

רביעית, יש נטיה לרגולטור להתאהב ברגולציה של עצמו. אם יסיר אותה, לא רק שאולי לא תהיה לו עבודה בעתיד אלא הוא יצטרך להודות לעצמו שאת עשרים השנים האחרונות אולי העביר בגרימת יותר נזק מתועלת – וזה לא קל לאף אחד להודות בכך. זה נותן תמריץ גדול לשמור על הסטטוס קוו.

מעבר לכל אלה, יש את הסוגיה החמישית, שבצדק או לא בצדק, הכי הטרידה אותי. מעשה שהיה. משרד הבריאות הוא צומת מרכזי להרבה מהרגולציות שיכולות להשפיע על בריאות הציבור (ואלו מרבית הרגולציות). לפני מספר חודשים נקבעה לנו פגישה עם בכירים במשרד הבריאות שאחראים על רגולציה (חלקם רופאים). בפגישה הם כמובן הסבירו באריכות שהם נורא נורא משתדלים להקל על הכלכלה, אבל עם זאת, אי אפשר להתפשר כשמדובר בבריאות הציבור. הקשבתי בנימוס ובסוף אמרתי – אבל בכל זאת, תמיד צריך לקחת בחשבון שיקולי עלות - תועלת. התגובה שלהם היתה מהירה, חדה, ובדציבלים גבוהים: "בשום פנים ואופן לא, כשמדובר בבריאות הציבור אין שיקולי עלות תועלות ולשיקולים כלכליים אין שום תפקיד". מיד הם הביאו את הדוגמא של חדרי ניתוח: אם לא תהיה רגולציה קפדנית ימותו המונים מזיהומים. כשניסיתי להגיד שאולי אין דין רגולציית חדר ניתוח כרגולציה שאולי תמנע מאדם אחד בהסתברות מסוימת כאב בטן, הם דחו את זה על הסף: בריאות זו בריאות, אין פשרות. כשזאת האידיאולוגיה של מקבלי החלטות אז באמת אין הרבה למה לצפות.

כמובן, כשמדובר בדברים שמשפיעים על תקציב משרד הבריאות, אין להם ברירה אלא להפעיל שיקולים כלכליים כי התקציב הרי מוגבל (למשל במקרה של סל התרופות). אבל ברגע שהדבר "רק" משפיע על יוקר המחיה – לא משהו שמשפיע על התקציב שניתן להם, אז יש להם את הפריולגיה להתעלם כמעט לחלוטין משיקולי עלות ולצייר את מי שלא חושב כך כחומרני חסר לב. לאור התגובה, לא נראה לי אז שהיה הרבה מקום לנסות לשכנע - יתכן שזאת פשוט דרך חשיבה של הרבה רופאים שתואמת את ההכשרה שקיבלו.

***

אני ממליץ לכולם להיכנס לקישור הזה. בקטע מאד קצר בכביש 66, לא רחוק מאיפה שאני גר, נהרגו בעשר שנים כ-40 אנשים בתאונות דרכים (!) ונפצעו כאלף (!!). רבים מהם היו קודם לכן צעירים ובריאים. אין שום בעיה מבחינת התואי הגיאוגרפי לשדרג את הכביש – להבנתי מה שמונע את שידרוג הכביש הוא רק בעיה תקציבית.

בואו נעשה תרגיל קטן של כלכלנים. נניח שדרוג הכביש עולה X, והמדינה תצטרך לגבות סכום זה בצורת מיסים. גם בלי שעשיתי חישוב מדויק, אני בטוח שעל ידי הורדת הנטל הרגולטורי באינספור דרכים שונות אפשר להוריד את יוקר המחיה בישראל בהרבה יותר מ-X תוך כדי סיכון של הרבה פחות מ-40 הרוגים וכמעט אלף פצועים בעשור. כלומר אם במקביל ישדרגו את הכביש ויורידו כך את הנטל הרגולטורי, הישראלים יהיו גם עשירים יותר וגם בריאים יותר.